جهش ۸۰ درصدی هزینه‌های درمان چه پیامدی دارد؟

به گزارش قیمت ۳۶۰، قیمت خدمات درمانی یا همان تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی با رشد قابل‌توجهی در سال۱۴۰۵ نسبت به سال۱۴۰۴ همراه بوده است. با گذشت بیش از ۲ماه از زمان اعمال این تعرفه‌ها، با اعلام آمار تورم نقطه به نقطه ماهانه توسط دو نهاد بانک مرکزی و مرکز آمار ایران شاهد بیشترین تورم ماهانه در بخش بهداشت و درمان در میان سایر گروه‌های خدماتی بوده‌ایم.

طبق این آمار خدمات تشخیصی و درمانی در اردیبهشت نسبت به فروردین ۲۳.۱درصد و نسبت به اردیبهشت‌ماه سال ۱۴۰۴ بیش از ۸۰درصد افزایش داشته است. این موضوع را می‌توان یکی از مهم‌ترین رویدادهای اثرگذار بر صنعت بیمه کشور دانست. اگرچه در نگاه نخست افزایش هزینه‌های مذکور بیشتر از منظر افزایش هزینه‌های درمانی مردم مورد توجه قرار می‌گیرد،  اما در پس این تحول، یکی از بزرگ‌ترین ذی‌نفعان و در عین حال آسیب‌پذیرترین بازیگران حوزه درمان در کشور، یعنی شرکت‌های بیمه بازرگانی ارائه‌دهنده بیمه درمان تکمیلی حضور دارند.

رشد هزینه‌های درمان، محدودیت‌های بیمه‌های پایه، افزایش مراکز درمانی بخش خصوصی و محدودیت خدمات در بخش‌های دولتی و نهادهای عمومی و افزایش انتظارات بیمه‌شدگان موجب شده است که بسیاری از سازمان‌ها و شرکت‌ها برای کارکنان خود بیمه درمان تکمیلی خریداری کنند.

در حال حاضر و بنا بر آمار غیر رسمی حدود ۳۰‌میلیون نفر از جمعیت کشور دارای پوشش بیمه درمان تکمیلی هستند و این شرکت‌ها با دریافت حق‌بیمه از بیمه‌گذاران، متعهد به جبران هزینه‌های درمانی طبق مفاد قراردادهای منعقده هستند. بر اساس آمارهای بیمه مرکزی، بیمه درمان تکمیلی از اواخر دهه ۶۰ متولد شده است که بنا بر داده‌های موجود از آغاز دهه ۹۰، همواره شاهد ضریب بالای خسارت بوده است. ضریب خسارت شاخصی است که نسبت خسارت پرداختی به حق بیمه دریافتی را نشان می‌دهد. هرچه این شاخص افزایش یابد، سودآوری شرکت بیمه کاهش پیدا می‌کند.

در برخی شرکت‌ها، رشته درمان طی سال‌های گذشته نیز با سودآوری محدود یا حتی زیان عملیاتی مواجه بوده است و افزایش تعرفه‌های درمانی می‌تواند این وضعیت را تشدید کند. در واقع افزایش تعرفه‌های درمانی سال ۱۴۰۵ این چالش را وارد مرحله جدیدی کرده است، شرکت‌های بیمه ناچارند خسارت‌های بیشتری به بیمه‌شدگان پرداخت کنند.

به عبارت دیگر، بدون آنکه تعداد بیماران افزایش پیدا کند، هزینه هر پرونده درمانی برای بیمه‌گر رشد قابل‌توجهی خواهد داشت. ‌نکته حائز اهمیت این است که قراردادهای صادره سال ۱۴۰۴ تا پایان اعتبار آنها که عموما یک‌ساله هستند، باید همان حق‌بیمه سال قبل را دریافت کنند؛ اما خدمات تشخیصی و درمانی را بر اساس تعرفه مصوب سال۱۴۰۵ جبران کنند که این موضوع اثرات منفی بر جریان نقدینگی، توانگری مالی، سودآوری و در نهایت رضایتمندی ذی‌نفعان در پی خواهد داشت.

افزایش تعرفه‌ها همچنین موجب تغییر رفتار بازار خواهد شد. شرکت‌های بیمه برای جبران افزایش خسارت‌ها ناچار به بازنگری در نرخ حق بیمه درمان تکمیلی خواهند بود. این موضوع در زمان تمدید قراردادهای سال آینده خود را نشان خواهد داد. متقاضیان این محصول با رشد هزینه خرید بیمه درمان تکمیلی مواجه خواهند شد و ممکن است برخی از آنها به کاهش سقف تعهدات یا حذف برخی پوشش‌ها روی آورند.

نکته مهم دیگر، نقش بیمه مرکزی و نهادهای ناظر در این شرایط است. حفظ تعادل میان توانگری مالی شرکت‌های بیمه و دسترسی مردم به پوشش‌های درمانی مورد نیاز با قیمت مناسب و متناسب مستلزم سیاستگذاری هوشمندانه است. اگر اصلاحات لازم در حوزه نرخ‌گذاری، مدیریت ریسک و کنترل هزینه‌ها صورت گیرد، صنعت بیمه می‌تواند از این دوره به‌عنوان فرصتی برای بازسازی و تقویت رشته درمان تکمیلی استفاده کند.

علاوه بر نقش نهادهای ناظر، در چنین شرایطی اهمیت مدیریت ریسک در شرکت‌های بیمه بیش از گذشته نمایان می‌شود. توسعه نظام ارزیابی خسارت، استفاده از سامانه‌های هوشمند کنترل هزینه‌های درمان، گسترش قراردادهای مستقیم با مراکز درمانی و بهره‌گیری از تحلیل‌های بیم‌سنجی (Actuarial Analysis) دقیق‌تر از جمله ابزارهایی هستند که می‌توانند به کنترل آثار ناشی از افزایش تعرفه‌ها کمک کنند.

موفقیت شرکت‌های بیمه در عبور از این شرایط، نه تنها بر سودآوری آنها، بلکه بر کیفیت خدمات ارائه‌شده به‌ میلیون‌ها بیمه‌شده نیز تاثیر مستقیم خواهد داشت. آینده این رشته بیمه‌ای بیش از هر زمان دیگری به توانایی شرکت‌ها در مدیریت هزینه‌ها، قیمت‌گذاری دقیق و انطباق با واقعیت‌های جدید نظام سلامت وابسته است. 

سال‌هاست کارشناسان صنعت بیمه نسبت به نرخ‌شکنی، رقابت ناسالم و صدور بیمه‌نامه‌های درمان با حق بیمه‌های غیرواقعی هشدار می‌دهند. افزایش هزینه‌های درمان ممکن است شرکت‌ها را به سمت قیمت‌گذاری علمی‌تر، مدیریت ریسک حرفه‌ای‌تر و طراحی محصولات متناسب با واقعیت‌های اقتصادی سوق دهد؛ اما شاید بهترین گزینه برای پایان دادن به چرخه تکراری افزایش حق‌بیمه بر اساس تعرفه‌های سال جدید، تغییر ساختار بیمه‌های درمان تکمیلی و فرهنگ حاکم بر آن در جامعه باشد.

به‌نحوی‌که دیدگاه فعلی که مبتنی بر دریافت حق‌بیمه و پرداخت خسارت است دستخوش تغییر شود و با ارائه رویکردهای جدید مبتنی بر پایش سلامت، خدمات مشاوره قبل از اقدام درمانی، اجرایی کردن سیستم ارجاع پزشک خانواده نگاه‌ها را به موضوعات حوزه سلامت، بهداشت و پیشگیری معطوف کرد تا هم از گسترش بیماری در کشور جلوگیری شود و هم در نهایت افزایش هزینه‌های درمانی را کنترل کرد.